委托單位

被監(jiān)測單位

單位地址

負責人

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

監(jiān)測內(nèi)容：

依據(jù)《職業(yè)性外照射個人監(jiān)測規(guī)范》GBZ128—2016   5.2.1規(guī)定，現(xiàn)委托青海省疾病預防控制中心對我單位  名放射工作人員進行個人劑量監(jiān)測。監(jiān)測人員名單見附件：

監(jiān)測時限： 于    年 12 月 31  日之前完成監(jiān)測工作。

監(jiān)測部門： 青海省疾病預防控制中心

受理人

受理時間

     年  月   日

科 室（部門）

姓  名

性別

年齡

身份證號碼

工種（崗位）