職業(yè)性外照射個(gè)人監(jiān)測

劑量核查登記表

用人單位（蓋章）                             編號(hào)：                     

人員姓名：                                   職業(yè)類別：           

本次測量劑量值：        mSv

劑量計(jì)佩帶起止日期：       至        

個(gè)人劑量計(jì)佩帶位置：□胸部    □頭部   □手部  □其他部位

請(qǐng)確定在佩帶個(gè)人劑量計(jì)期間，是否發(fā)生過以下情況：

□1.個(gè)人劑量計(jì)曾經(jīng)被打開

□2.個(gè)人劑量計(jì)曾經(jīng)被水浸泡

□3.個(gè)人劑量計(jì)曾經(jīng)被留置于工作場所內(nèi)

□4.曾經(jīng)佩帶個(gè)人劑量計(jì)接受過放射性檢查

□5.曾經(jīng)佩戴個(gè)人劑量計(jì)扶持接受放射性檢查的受檢者/患者

□6.曾經(jīng)維修含源裝置

□7.鉛圍裙內(nèi)、外劑量計(jì)混淆佩帶

如果是正常佩帶，是否發(fā)生過以下情況：

□8.佩帶期間工作量較前期明顯增加

□9.其他原因：                                                  

本人（簽字）：                                負(fù)責(zé)人（簽字）：

   年   月    日                                     年     月    日

處理意見（檢測單位填寫）：

                                             簽字：

                                                     年    月    日

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